Клиника «Доктор Линз» Клиника «Доктор Линз»
На главную
Если у Вас плохое зрение, мы готовы Вам помочь!

Торможение миопии

Актуальность вопросов, связанных с возможностью замедлить прогрессирование миопии, вполне очевидна (см. Эпидемия миопии). С этой целью было проведено много исследований, и очень убедительные результаты были получены в отношении ОК-терапии.

Лучше всего это проиллюстрировать с помощью материалов доклада, сделанного нами в октябре 2012 г. на конференции «Осенние рефракционные чтения» в НИИ ГБ РАМН.

Те, кто следит за мировой наукой в области контактной коррекции зрения, могут заметить, что пропорция ортокератологии в науке намного выше, чем в практике. Этот научный интерес в очень значительной степени вызван теми возможностями, которые ортокератология обещает в отношении торможении прогрессирования миопии.

На эту тему опубликовано и проводится некоторое количество работ, и это количество уже таково, что можно выполнить более-менее приемлемый анализ. Мы исключили ретроспективные работы, и вот что получилось.

Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005 Jan;30(1):71-80.

Это первая проспективная пилотная работа на эту тему, в которой участвовало 35 детей от 7 до 12 лет, носящих ОК-линзы, контроль – 35 детей с обычными очками (взят из более раннего исследования). Срок ношения линз – 2 года.

JJ Walline, LA Jones, LT Sinnott. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol 2009;93:1181–1185.

40 детей от 8 до 11 лет начинали исследование, 28 закончили в ОК-группе. Аналогичная группа – контроль с МКЛ из более раннего исследования (CLAMP – Contact lenses and myopia progression). Еще одна контрольная группа – ЖГПЛ из того же исследования. Срок ношения – 2 года.

HA Swarbrick, A Alharbi, K Watt, E Lum. Axial Eye Growth and Peripheral Refraction in Overnight Corneal Reshaping. ARVO 2010,  poster # 1721.

В исследовании участвовало 14 детей и подростков от 10 до 17 лет, на 1 глазу ОК-линза, на втором - ЖГПЛ. Через 6 месяцев – перерыв в две недели и обследование, потом линзы менялись местами, и дети носили их еще 6 месяцев; всего получился год. Это довольно своеобразный дизайн эксперимента, который несколько затрудняет сравнение полученных данных с другими опубликованными.

B. Eiden, RL Davis, E. Bennett, C. Herzberg, M. Lipson, L. Zigler, D. Becherer, B. Koffler, R Gerowitz. Stabilization of Myopia by Accelerated Reshaping Technique (SMART). Global Speciality Lens Symposium, January 2011.

Это единственное мультицентровое исследование, которое ведется в 10-ти разных клиниках США и спонсируется FDA. Дети от 8 до 14 лет, 172 в OK-группе, 110 – в контрольной (дневное ношение силикон-гидрогелей). Исследование продолжается, оно рассчитано на 5 лет, начато в 2007 г., в 2011 появились данные по 3-му году ношения линз. После 3-х лет в ОК-группе осталось 109 человек, в контрольной - 65.

T Kakita, T Hiraoka, T Oshika. Influence of Overnight Orthokeratology on Axial Elongation in Childhood Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:2170–2174.

Японская работа, в которой исходно участвовало 105 детей и подростков от 8 до 16 лет: 45 (42 закончили) – ОК-группа, 60 (50 закончили) – контроль (обычные очки). Срок ношения линз – 2 года.

T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Эта же группа авторов годом позже опубликовала еще одну работу, частично комбинированную с предыдущим исследованием и немного измененного дизайна (ограничили максимальный возраст 12-ю годами). 29 пациентов (22 закончили) ОК-группа, 30 пациентов (21 закончили) контроль (обычные очки). Срок ношения линз – 5 лет.

Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

Это исследование проводилось в Гонконге, зарегистрировано как клиническое испытание, ответственный исполнитель Паулина Чо, исследование начало 102 и закончило 78 детей от 6 до 10 лет, рандомно разделенных на ОК- и контрольную группы (контроль – обычные очки); это единственное исследование, которое рандомизировано и маскировано. Рассчитано оно было на 2 года, с 2008 по конец 2011 г.

Pauline Cho. The Toric Orthokeratology– Slowing Eyeball Elongation. Открытые Интернет-источники (пресс-конференция в школе оптометрии Гонконгского политехнического университета).

Это дополнительное исследование той же Паулины Чо (тоже зарегистрировано как клиническое испытание), взято 37 детей от 7 до 12 лет, контроль общий с ROMIO, тоже рассчитано на 2 года. Здесь у всех детей миопический астигматизм от 1.25 до 3.50 D, а ОК-линзы торические.

J Santodomingo-Rubido, C Villa-Collar, B Gilmartin, R Guti´errez-Ortega. Myopia Control with Orthokeratology Contact Lenses in Spain: Refractive and Biometric Changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5060–5065.

Это исследование проведено в Испании. Участвовали дети от 7 до 12 лет, 31 ребенок ОК-группа, 30 – монофокальные очки. Срок ношения линз – 2 года.

Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечении прогрессирующей близорукости. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2010.

Диссертация Русудани Руслановны Толорая, научный руководитель Елена Петровна Тарутта (НИИ ГБ им. Гельмгольца). В исследовании участвовало 312 детей от 7 до 18 лет, контроля нет. Срок ношения линз – от 2.5 до 7 лет.

Нагорский П.Г., Белкина В.В.,Черных В.В. Стабилизирующее влияние применения ортокератологических линз на прогрессирующий характер миопии у детей. Доклад на Федоровских чтениях, 2012.

Петр Гарриевич Нагорский с соавторами (Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»). В исследовании участвовало 260 детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет, 200 детей носили ОК-линзы от 2-х до 5 лет, 60 детей – контрольная группа с обычными очками или МКЛ + аппаратное лечение.

Обе отечественные работы – рекордсмены по размеру выборки.

 

Когда мы говорим о прогрессировании миопии, то имеем в виду осевую миопию, связанную с увеличением продольного размера глазного яблока. Диагноз "прогрессирующая осевая миопия" ставится на основании результатов трех основных методов исследования: объективной рефрактометрии в условиях циклоплегии, ультразвуковой биометрии и оптической биометрии.

Соответственно, данные, полученные исследователями, можно разделить на три основные группы.

1. Изменения объективной рефракции.

2. Изменения длины глаза, определенной с помощью эхобиометрии.

3. Изменения длины глаза, определенной с помощью оптической биометрии; во всех работах, приведенных в этом докладе, использовался IOL-Master (парциальная когерентная интерферометрия).

К слову: работа Нагорского – единственная, в которой параллельно использовались все эти три метода.

Вашему вниманию предлагается три таблицы, в которых сведены опубликованные данные. Эти данные были стандартизованы единственным доступным нам способом: они аннуализированы, т.е. результаты представлены как изменение параметра за год.

К некоторому сожалению и как обычно, оформление экспериментов, результаты которых опубликованы, отличается друг от друга, из-за чего более точно стандартизовать данные, полученные разными авторами, невозможно. Тем не менее, вполне определенные выводы сделать получается.

 

Таблица № 1. Объективная рефрактометрия. Первая колонка – название и год исследования, вторая – срок ношения линз, третья – изменение рефракции в группе с ОК-линзами, четвертая – изменение рефракции в контроле, пятая – соотношение изменений рефракции в ОК-группе и контроле.

Исследование

Срок ношения

R, D (ОК)

R, D (контроль)

R К /R ОК

 LORIC (2005)

2 года

На фоне ОК

Не опубликовано

--------

 CRAYON (2009)

2 года

Не опубликовано

Не опубликовано

--------

 SMART (2011)

3 года

-0.085 в год

-0.34 в год

4

 Swarbric et al. (2010)

1 год

Не опубликовано

Не опубликовано

--------

 Kakita et al. (2011)

2 года

На фоне ОК

-0.62 в год

--------

 Hiraoka et al. (2012)

5 лет

На фоне ОК

-0.64 в год

--------

 MCOS (2012)

2 года

На фоне ОК

-0.63 в год

--------

 ROMIO (2012)

2 года

Не опубликовано

Не опубликовано

--------

 TO-SEE (2012)

2 года

Не опубликовано

Не опубликовано

--------

 Толорая Р.Р. (2008)

2 года

Не опубликовано

Не опубликовано

 

 Нагорский П.Г. (2012)

5 лет

-0.29 в год

-0.72 в год

2.48

При ношении ОК-линз достоверные данные объективной рефрактометрии можно получить лишь после отмены ОК-линз до нормализации топографии, т.е. до момента, когда топограммы пациента перестают отличаться от исходных. Лишь в двух работах рефракцию измеряли в таких условиях. Хотя абсолютные величины изменения рефракции значительно различаются, тенденция одна и та же: в ОК-группе ежегодный прирост миопической рефракции значительно выше, чем в контрольной. Последняя колонка демонстрирует, во сколько именно раз.

Таблица № 2. УЗ-биометрия. Первая колонка – название и год исследования, вторая – срок ношения линз, третья – изменение ПЗР в группе с ОК-линзами, четвертая – изменение ПЗР в контроле, пятая – соотношение изменений ПЗР в ОК-группе и контроле.

Исследование

Срок ношения

ПЗР,  мм (ОК)

ПЗР, мм (контроль)

ПЗР К/

ПЗР ОК

 LORIC (2005)

2 года

0.15 в год

0.27 в год

1.8

 CRAYON (2009)

2 года

0.13 в год

0.29 в год

2.23

 SMART (2011)

3 года

Нет динамики

Нет динамики

--------

 Swarbric et al. (2010)

1 год

Не делали

Не делали

--------

 Kakita et al. (2011)

2 года

Не делали

Не делали

--------

 Hiraoka et al. (2012)

5 лет

Не делали

Не делали

--------

 MCOS (2012)

2 года

Не делали

Не делали

--------

 ROMIO (2012)

2 года

Не делали

Не делали

--------

 TO-SEE (2012)

2 года

Не делали

Не делали

--------

 Тарутта Е.П. (2008)

2 года

0.07 в год

Не опубликовано

--------

 Нагорский П.Г. (2012)

5 лет

0.12 в год

0.28 в год

2.33

В этой таблице аналогичным образом приведены данные по изменению длины глаза, измеренной с помощью эхобиометрии. Данные достаточно однородны, только исследование под руководством проф. Е.П. Тарутты заметно отличается. В предыдущей работе, в соавторстве с Т. Ю. Вержанской, было 58 детей, срок ношения линз – 2 года. Работа опубликована в Российском офтальмологическом журнале в 2008 г., ежегодное изменение длины глаза составило 0.035 мм и не было достоверным. В диссертации Р.Р. Толорая выборка намного больше, а ежегодная дельта передне-задней оси составляет 0.07 мм и статистически достоверна.

Эта группа авторов измеряла также поперечный размер глазного яблока, который достоверно увеличивался на 0.34 мм в год. Дети были разбиты на группы по исходной миопии (слабая, средняя, высокой степени).

 

ПЗР,  мм

ПД,  мм

 Слабая миопия

0.05 в год

0.53 в год

 МВС

0.13 в год

0.25 в год

Интересно, что динамика ПЗО и поперечного размера в группах со слабой миопией и МВС была противоположно направленной, но с чем это связано, сказать сложно. К сожалению, в этих исследованиях не было контрольной группы, что могло бы дать дополнительную информацию.

В исследовании SMART за три года не выявлено достоверной динамики изменения ПЗР ни в ОК-группе, ни в контроле, при этом авторы отмечают высокую вариабельность результатов, из-за которой и не получается статистической достоверности. Это связано с тем, что измерения производятся в 10-ти разных местах, на разных приборах и разными специалистами; это известный недостаток эхобиометрии.

Этого недостатка лишена оптическая биометрия. Данные, полученные с помощью этого метода, довольно однородны.

Таблица № 3. Оптическая биометрия. Первая колонка – название и год исследования, вторая – срок ношения линз, третья – изменение ПЗР в группе с ОК-линзами, четвертая – изменение ПЗР в контроле, пятая – соотношение изменений ПЗР в ОК-группе и контроле.

Исследование

Срок ношения

ПЗР,  мм (ОК)

ПЗР, мм (контроль)

ПЗР К/

ПЗР ОК

 LORIC (2005)

2 года

Не делали

Не делали

-------

 CRAYON (2009)

2 года

Не делали

Не делали

-------

 SMART (2011)

3 года

Не делали

Не делали

-------

 Swarbric et al. (2010)

1 год

0.04

0.17

4.25

 Kakita et al. (2011)

2 года

0.20 в год

0.31 в год

1.55

 Hiraoka et al. (2012)

5 лет

0.20 в год

0.28 в год

1.4

 MCOS (2012)

2 года

0.24 в год

0.35 в год

1.46

 ROMIO (2012)

2 года

0.18 в год

0.32 в год

1.78

 TO-SEE (2012)

2 года

0.16 в год

0.32 в год

2.0

 Тарутта Е.П. (2008)

2 года

Не делали

Не делали

-------

 Нагорский П.Г. (2012)

5 лет

Не опубликовано

Не опубликовано

-------

Отличаются только цифры, опубликованные H. Swarbrick, но, как мы уже говорили, своеобразные условия этого эксперимента делают сравнение затруднительным (см. описание – гиперссылка).

Как мы можем увидеть из приведенных таблиц, ни одно из исследований не опровергло предположения о тормозящем влиянии ортокератологии на прогрессирование миопии; напротив, все они это предположение подтвердили. Таким образом, это уже трудно называть предположением, это гораздо больше похоже на научный факт.

 

Японские авторы проанализировали связь прогрессирования миопии с возрастом и исходной рефракцией.

Рис. 1. Регрессионная зависимость между начальным возрастом и увеличением ПЗР. T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Они сделали регрессионный анализ и нашли достоверное отличие между группами в зависимости от возраста (Рис. 1). Авторы сделали вывод, что чем раньше начинается ношение ОК-линз, тем больший тормозящий эффект оно окажет на прогрессирование близорукости. Регрессионный анализ не выявил достоверной разницы между группами в зависимости от исходной рефракции.

 

Рис. 2. Регрессионная зависимость между начальным возрастом и увеличением ПЗР.  Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

 Сходные данные были получены в исследовании ROMIO – авторы тоже сделали вывод, что зависимости от исходной рефракции нет, но от возраста есть: чем раньше начинается ношение ОК-линз, тем больший тормозящий эффект оно окажет на прогрессирование близорукости (Рис. 2).

Рис. 3. Соотношение медленного (<0.18 мм в год), умеренного (от 0.18 до 0.36 мм в год) и быстрого (>0.36 мм в год) прогрессирования близорукости в группах по начальному возрасту (младшая 6 - 8 лет, старшая 9 - 10 лет) в контроле и ОК-группе.  Cho P., Cheung SW. Retardation of Myopia in Orthokeratology (ROMIO) Study: A 2-Year Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Oct 11;53(11):7077-85.

Кроме того, ортокератология благоприятно меняла соотношение между группами с медленным, умеренным и быстрым прогрессированием миопии, особенно у детей 6-8 лет (Рис. 3).

Рис. 4. Динамика ПЗР в ОК-группе и в контроле. T Hiraoka, T Kakita, F Okamoto, H Takahashi, T Oshika. Long-Term Effect of Overnight Orthokeratology on Axial Length Elongation in Childhood Myopia: A 5-Year Follow-Up Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:3913–3919.

Японцы же обнаружили, что различие в скорости прогрессирования близорукости между группами постепенно снижается вплоть до полного исчезновения на 5-м году ношения (Рис. 4). Вполне вероятно, что это объясняется взрослением пациентов: к концу пятого года исследования их средний возраст достиг 15-ти лет, а в это время прогрессирование близорукости значительно замедляется и без всяких воздействий. Собственно, и на этом графике видно, что в группе с ортокератологией увеличение ПЗР на 5-м году сохраняет практически тот же темп, тогда как в группе с очками этот темп падает более чем вдвое по сравнению с 1-м годом.

Итак, повторимся: ни одно из опубликованных исследований не опровергло предположения о тормозящем влиянии ОК-терапии на прогрессирование миопии, напротив, все они это предположение подтвердили. В настоящее время основным механизмом, который лежит в основе этого явления, считается изменение характера периферической рефракции.

Рис. 5. На верхнем рисунке – параксиальные лучи, фокусирующиеся на макуле (эметропия). На нижнем рисунке – косые лучи, фокусирующиеся на периферии сетчатки и образующие фокальную плоскость (эметропия).

Лучи света, попадающие в глаз, фокусируются в разных местах сетчатки. Лучи, идущие параксиально (параллельно главной оптической оси глаза и недалеко от нее), фокусируются в области макулы и обеспечивают центральное зрение. Лучи, попадающие в зрачок под разными углами, фокусируются на периферии сетчатки и образуют так называемую фокальную плоскость (на самом деле это не плоскость, а фигура, напоминающая полусферу) – см. рис. 5.

Работы ряда авторов, в первую очередь Эрла Смита 3-го (Earl Smith III), дали вполне убедительные доказательства, что на аксиальный рост глаза влияет именно периферическая фокусировка, а не центральная.

Рис. 6. На верхнем рисунке – гиперметропическая периферическая фокусировка. На нижнем рисунке – миопическая периферическая фокусировка.

Говоря коротко, гиперметропическая периферическая фокусировка стимулирует рост глаза в длину, миопическая периферическая фокусировка замедляет этот рост (Рис. 6). Задний полюс глаза как бы стремится соответствовать периферической фокусировке.

Рис. 7. На верхнем рисунке – центральная эмметропизация и гиперметропическая периферическая фокусировка при очковой коррекции и коррекции обычными контактными линзами. На нижнем рисунке – центральная эмметропизация и миопическая периферическая фокусировка при ОК-терапии.

В этой связи оказалось, что обычная очковая и контактная коррекция, обеспечивая центральную эмметропизацию, дает гиперметропию на периферии. При ОК-терапии же показано, что при центральной эмметропизации у пациентов возникает периферическая близорукость – очевидно, за счет увеличения кривизны роговицы в среднепериферической зоне (см. Рис. 7).

Сейчас именно этот механизм предполагается лежащим в основе тормозящего действия ОК-терапии на развитие миопии.

Итак, основные выводы, которые мы позволим себе сделать из произведенного анализа литературы, таковы:

1. Тормозящее влияние ОК-терапии на прогрессирование миопии – это доказанный научный факт.

2. Чем в более раннем возрасте начинается ношение ОК-линз, тем большего тормозящего эффекта можно ожидать.

3. Хотя миопизация периферической рефракции предполагается лежащим в основе тормозящего действия ОК-терапии на развитие близорукости, выяснение детальных механизмов этого явления – предмет будущих исследований.

С практической точки зрения можно вполне обоснованно сказать, что ОК-терапия может и должна стать методом первого выбора при коррекции миопии у детей, с обязательным учетом того, что детский и подростковый возраст является фактором риска при ношении ОК-линз (см. Безопасность ОК-терапии)




 





На главнуюО компанииОтзывы пациентовЦеныКонтактыЧастые вопросы Клиника «Доктор Линз» © 2015